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Lambeau nasogénien à pédicule supérieur : reconstruction du nez

Le Dr Abbou a participé à la rédaction d’un article scientifique concernant la reconstruction du nez. En voici son contenu :

R. Abbou, J-P. Meningaud, R. Bosc, B. Hersant, A. Zemirline, A. Baratte.

Introduction

L’aile du nez est une région difficile à reconstruire. Il s’agit d’une structure complexe composée de peau, de cartilage et de muqueuse. Décrit initialement par Kilner en 1937, le lambeau nasogénien à pédicule supérieur a été popularisé par Préaux en 1994 [1] et représente un choix intéressant pour la reconstruction de l’aile du nez. Il permet une réparation en un seul temps opératoire, ce qui est appréciable chez les patients âgés. Il est simple à réaliser avec son pédicule dermique, et d’une grande fiabilité. Enfin, la texture et la coloration cutanée obtenues sont identiques à celle du nez.

Néanmoins, les résultats obtenus avec la technique classique sont perfectibles en raison de la disparition du sillon alogénien et des cicatrices barrant la face latérale du nez. Ces défauts résultent du non respect des sous-unités esthétiques du nez proposées par Burget [1] dans le tracé du lambeau.

Nous présentons içi le cas d’une perte de substance transfixiante de l’aile narinaire reconstruite par un lambeau nasogénien à pédicule supérieur dont nous avons modifié la technique et qui permet d’apprécier la réduction de la rançon cicatricielle et la préservation  du sillon alogénien.

Note technique

Nous présentons le cas d’une femme de 82 ans qui présentait un carcinome basocellulaire de l’aile nasale droite reconstruit par un lambeau de Préaux modifié ( Fig 1).

La prise en charge s’est déroulée en trois temps opératoires sous anesthésie locale. Le premier temps a consisté en l’exérèse de la lésion avec une marge péri-lésionnelle de 5 mm. En raison d’une exérèse incomplète sur la berge antérieure (il s’agissait d’un carcinome basocellulaire nodulaire et trabéculaire), une reprise chirurgicale a été réalisée 10 jours plus tard emportant l’intégralité de la narine de façon transfixiante et cette fois-ci l’exérèse était complète. Dix jours plus tard, nous avons reconstruit la perte de substance au moyen d’un lambeau nasogénien modifié à pédicule enfoui dont la technique était la suivante.:

Le dessin du lambeau et sa levée étaient identiques à la technique classique du lambeau de Préaux (Fig.2 a, 2b). Le triangle cutané situé au-dessus de la perte de substance et qui la séparait du pédicule du lambeau n’était pas sacrifié mais décollé d’arrière en avant jusqu’à la jonction entre le dorsum nasal et la face latérale du nez (Fig 2c).

Afin de ne pas prolonger l’incision postérieure du lambeau nasogénien trop haut et de ne pas entraîner d’excédent cutané autour du point pivot, un lambeau d’avancement jugal a minima était décollé sur 2 cm en passant en-dessous du lambeau nasogénien.

L’étape suivante était l’étape clé de notre technique et consistait à désépidermiser le pédicule du lambeau (Fig 2d). Le lambeau nasogénien était ainsi glissé en avant sous le lambeau cutané triangulaire précédemment décollé sur la face latérale du nez (Fig 2e), recréant ainsi un néo-sillon alogénien par suture à l’endroit où l’on attend un pli naturel, et une cicatrice unique sur la face latérale du nez, légèrement convexe en avant pour reproduire la convexité jugale de profil, et un sillon naso-jugal harmonieux de face. La cicatrice ainsi obtenue était plus discrète que dans la technique classique (Fig 2f).

Les autres étapes ne différaient pas de la technique classique. Les suites opératoires immédiates ont été simples. Malgré l’absence d’armature cartilagineuse du lambeau et une certaine épaisseur de la face interne de la narine, aucun collapsus inspiratoire et aucune gêne à la respiration n’ont été constaté chez notre patiente. Les aspects post-opératoires à J 14 (Fig 2g, 2h) et à trois mois  (Fig 2i, 2j, 2k) sont très satisfaisants.

Discussion

La reconstruction d’une perte de substance transfixiante de l’aile du nez par la technique du lambeau de Préaux modifié permet une reconstruction simple, fiable et élégante. Elle bénéficie de tous les avantages du lambeau de Préaux classique avec un soin particulier apporté à l’aspect cosmétique de la reconstruction nasale.

Le lambeau nasogénien décrit par Préaux est un lambeau très utile pour la réparation des pertes de substance transfixiantes de l’aile du nez grâce à sa fiabilité et à sa simplicité, le tout en un seul temps opératoire. Ses principaux défauts peuvent être regroupés comme suit :

Sur le plan fonctionnel, on peut reprocher à ce lambeau l’épaisseur de la narine reconstruite mais jamais au point d’entrainer une gêne respiratoire [1].

Sur le plan cosmétique, on peut lui reprocher la disparition du sillon alogénien sus-alaire ainsi que la visibilité des cicatrices latéro-nasales [2,3].

Pour remédier à ces défauts, nous avons enfoui le pédicule du lambeau après l’avoir désépidermisé, ce qui nous a permis de supprimer une des deux cicatrices latéronasales et de dissimuler la seconde à un endroit moins visible tout en recréant un sillon sus-alaire pour obtenir un résultat final plus harmonieux et se rapprocher un peu plus de l’aspect initial du nez reconstruit.

Références bibliographiques :

[1] Préaux J., Texier M. Le lambeau nasogénien dans la réparation des pertes de substances transfixiantes partielles de l’aile du nez. Ann Chir Plast Esthét. 1994;38:261-72

[2] Thiery G., Coulet O., Guyot L. Reconstruction d’une perte de substance partielle de l’aile du nez grâce au lambeau nasogénien à pédicule supérieur. Rev Laryngol Otol Rhinol. 2008;129:49-51

[3] Paranque AR., Ranoarivony T., Steve M. Reconstruction d’une perte de substance transfixiante latérale étendue de la pyramide nasale. Rev Stomatol Chir Maxillo-Fac. 2003;104:281-4

Etude de cas - reconstruction nasale

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