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Traitement chirurgical de la calvitie

Les lambeaux de cuir chevelu et la réduction de tonsure

Points clés :

 -Le lambeau de cuir chevelu permet un résultat quasi immédiat contrairement aux greffes dont les résultats sont visibles au bout de 6 mois.

-Le lambeau de cuir chevelu permet d’obtenir une densité très importante de cheveux (200 cheveux / cm2)  à un endroit précis contrairement aux greffes ( 60 cheveux /cm2).

  • Histoire et psychologie

Etre chauve a probablement été un des premiers complexes de l’homme, puisque dès la plus haute antiquité la chevelure avait acquis la place d’un mythe et d’un symbole. La longue chevelure de Samson était un signe d’alliance à Dieu et c’est devenu plus tard, dans la culture populaire, un symbole de force et de virilité. Alors qu’au contraire le rasage sera un signe de soumission, d’humilité ou d’humiliation. Les prisonniers gaulois furent rasés par Jules César, et les moines se rasaient la tonsure en signe de soumission à Dieu.

Bien souvent en esthétique, la demande du patient se fonde sur son impression – légitime ou non – qu’il ne correspond pas à la norme, que son  apparence ne correspond pas à celle de la majorité des individus. En ce qui concerne les chauves, ils sont tellement nombreux qu’il est difficile ici de se référer à cette règle. Il semble plutôt que le chauve a l’impression de ne plus correspondre à l’idéal masculin.

L’homme chauve se sent diminué, mal dans sa peau. Il a perdu confiance en lui  et se sent exclu de la vie sociale. Il est devenu timide, souffre d’un sentiment constant d’infériorité, redoute le regard des autres et évite les miroirs.

L’étude de la symbolique nous montre donc qu’il faut interpréter la calvitie comme une blessure narcissique, une forme de mutilation. Vu sous cet angle, nous comprenons mieux comment la calvitie est parfois vécue comme une maladie honteuse, un handicap à dissimuler.

Jamais, au cinéma un chauve ne pourra prétendre à un rôle de jeune premier. Yul Brynner, un précurseur, avait masqué sa calvitie en se rasant complètement le crâne, en effet, le crâne volontairement rasé confère à l’homme une sorte de “super”  virilité, un côté “dur”, bagnard, qui plaît aux femmes, tandis que les jeunes artistes chauves se verront confier des  rôles de comiques ou de cocus… Il  est impossible d’imaginer James Bond chauve.

On comprend dès lors que les premiers traitements destinés à corriger la calvitie remontent très loin, puisqu’on retrouve dans le Papyrus d’Ebert de la XXVIIIème dynastie une recette destinée à conserver ses cheveux. Vu son contenu il fallait être sacrement motivé pour l’appliquer…

  • Ce que l’on faisait auparavant

Il a fallu attendre 1920 pour voir la première publication par un Français, Passot, (1) d’un article de chirurgie qui décrivait une technique de correction des calvities par lambeau.

Un lambeau de cuir chevelu est un transfert pédiculé de cuir chevelu, c’est à dire que le chirurgien, grâce à des incisions, déplace le stock de cheveux restant du patient d’une zone donneuse ( c’est à dire riche en cheveux ) vers une zone receveuse ( c’est à dire pauvre en cheveux).

Cette technique chirurgicale complexe est permise par l’excellente vascularisation du cuir chevelu.

En 1975 J. Juri (2) remit à l’honneur le lambeau de Passot, en le modifiant pour obtenir un aspect plus naturel. Cette publication eut pour mérite d’intéresser de nouveau les chirurgiens au problème de la calvitie à défaut de le résoudre complètement. Nombreux seront les chirurgiens très enthousiasmés par la technique des lambeaux.

Nombreux seront les essais… et nombreuses seront les complications : lambeaux mal posés, mal fermés, nécrosés. La technique et surtout les indications, mal précisées dans ces premières publications sont en effet extrêmement difficiles.

En 1978, Dardour (3) décrivait un lambeau vertical (Figure 1), plus long et plus large concave en avant et carré à son extrémité, ce qui lui permettait d’avoir des cheveux dirigés vers l’avant tout au long de son trajet et une quantité plus importante de cheveux à son extrémité. Dès lors cette technique devient celle de référence, les greffes ne vivant que des contre-indications des lambeaux. Intervention ambulatoire par excellence, le lambeau permet en un temps de regarnir la région frontale avec une forte densité de cheveux.

Fig 1  Lambeau de Dardour

Les lambeaux ne couvrant que les calvities frontales, ils étaient le premier temps de traitement des grandes calvities. Suivant les cas ils étaient ensuite associés à des réductions simples ou plus importantes ou à des greffes lorsque l’élasticité résiduelle du cuir chevelu était insuffisante.

Ce n’est qu’en 1976 que les frères Blanchard (4) décriront le troisième concept fondamental dans cette chirurgie : la réduction de tonsure. Dès lors les bases fondamentales de la chirurgie de la calvitie sont posées, il restera alors à préciser l’élément le plus difficile de cette chirurgie : les indications opératoires.

  • Ce que l’on fait aujourd’hui

Dans tous les cas le traitement d’une calvitie devra tenir compte non seulement de l’aspect actuel du patient, mais aussi de son devenir. Une calvitie sera d’autant plus importante qu’elle a commencé jeune. Un patient de 18 ans avec un dégarnissement moyen devra donc être considéré comme un grand chauve en puissance; il faudra dans ce cas le traiter comme tel. Dans certains cas nous préférons temporiser le traitement surtout lorsque nous soupçonnons la possibilité de développement à terme d’une calvitie inopérable. Dans les autres cas le chirurgien devra établir un véritable planning de traitement à long terme qui tiendra compte de l’évolution de la calvitie. En effet une première intervention intempestive, telle une séance de greffe frontale, pourra définitivement fermer la porte à un lambeau ultérieur qui aurait pu s’avérer bénéfique.

Ces paramètres essentiels vont guider les indications chirurgicales :

  1. les possibilités techniques locales.

Deux éléments sont essentiels : l’importance de la calvitie et la souplesse du cuir chevelu. A partir d’un certain stade il sera impossible de couvrir totalement la zone dégarnie. Dans notre expérience, la hauteur de la couronne (HC) mesurée au-dessus de l’oreille (Figure 2) doit être au moins supérieure ou égale à 10 centimètres pour obtenir un résultat satisfaisant.

Fig 2 Mesures pré-opératoires

La souplesse du cuir chevelu conditionne la possibilité de réalisation de lambeaux ou de réductions de tonsure. Lorsque la souplesse est correcte, un lambeau de cuir chevelu constitue souvent l’option de choix pour un premier temps destiné à couvrir la région frontale.

Bien entendu, il faudra tenir compte des autres contre indications des lambeaux, comme un tabagisme excessif ou la présence de cicatrices en rapport avec d’autres interventions.

  1. b) Les souhaits du patient

Les souhaits du patient sont le deuxième élément essentiel. Ils ne concordent pas toujours avec l’opinion du chirurgien. Certains patients veulent à tout prix une forte densité de cheveux sur la région frontale. On voit fréquemment cette demande dans les calvities frontales débutantes lorsqu’elles perturbent beaucoup le patient surtout quand il s’agit d’un sujet jeune. La seule solution satisfaisante dans ce cas est la réalisation d’un lambeau de cuir chevelu.

Ma stratégie chirurgicale pour le traitement de la calvitie est la suivante :

1) Réalisation d’un lambeau de cuir chevelu afin d’obtenir une densité importante sur la région frontale ( Figure 3 : résultats avant après )

Fig 3  Lambeau de cuir chevelu : photos avant et après.

2) Réduction de tonsure si il persiste un dégarnissement important de l’arrière de la tête dans un second temps ( Figure 4 )

Fig 4 Réduction de tonsure.

Au total la chirurgie est le seul traitement actuel des calvities constituées. En effet le lambeau de cuir chevelu est la seule technique permettant d’obtenir un résultat quasi immédiat avec une forte densité de cheveux.

BILIOGRAPHIE

1) PASSOT R. Les autoplasties esthétiques dans la calvitie

Presse Med. 1920, 23 : 222-223

2) JURI J. Use of parieto-occipital flaps in the surgical treatment of baldness

Plast. Reconstr. Surg.  55: 456-460,1975

3)  DARDOUR J.C.  Des alopécies et des lambeaux

Ann. Chi Plast. 1978, 23, 4, 231-33

4) BLANCHARD G. – BLANCHARD B.:

La réduction tonsurale : concept nouveau dans le traitement chirurgical de la calvitie.
Revue de chirurgie esthétique de langue française. 1976, 4, (5- 10)

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