Evaluation d’une rhinoplastie

Comment évaluer une rhinoplastie ?

Les critères d évaluation des rhinoplasties

Tous ces éléments sont issues de la thèse de Medecine du Dr ABBOU publiée ici 

QU’EST-CE QU’UN BEAU NEZ ?

Comment savoir si une rhinoplastie est une réussite ou au contraire un échec  ?

Ces deux questions sont difficiles et troublantes à la fois car à première vue il semble aisé de savoir si un nez est beau ou ne l’ est pas , de savoir si oui ou non une rhinoplastie est réussie …De nombreux auteurs ont tenté par le passé de répondre à cette problématique en définissant des proportions idéales du nez dans un visage .

Le nez est subdivisé en fonction des points lumineux, des ombres et des lignes accentuées par la lumière, en sous-unités esthétiques décrites par Burget :

Les sous-unités doivent être en harmonie les unes avec les autres pour aboutir à un nez “esthetique” s’intégrant dans le visage du patient.

Si la plupart des mensurations sont faites de profil, l’anatomie de surface s’analyse aussi de face et de

trois quarts par le jeu des ombres et des reflets lumineux. Un certain nombre de critères géométriques (angles, courbes, dimensions) déterminent la forme et la beauté du nez.

Le beau n’est pas si subjectif que cela.  Leonard de Vinci avait étudié les diverses proportions de la face et du nez . Le beau résulte de la pureté des lignes, de la texture cutanée, d’une quasi symétrie, de la justesse des proportions et de l’unité des diversités : le nez doit être analysé dans son contexte facial. En effet, l’aspect du nez dépend du front, des yeux, de la distance intercanthale, des lèvres et du menton. C’est l’équilibre facial, dont dépendra également l’indication chirurgicale .

L’angle naso-facial est constitué d’une droite tangente au front et au menton, et d’une droite longeant le dos du nez. Il mesure 30 a 35°.

L’angle naso-frontal correspond a la racine du nez, point de jonction entre le front et le nez. La valeur de cet angle dépend des ethnies, il est peu marqué chez les Grecs. Cet angle mesure 150-160° chez le sujet caucasien. Il est plus ouvert chez l’homme que chez la femme.

L’angle nasolabial est à l’intersection du plan columellaire et de la lèvre supérieure. Il varie de 90° à 110°. Cet angle est plus ouvert chez la femme.

La projection et la hauteur du nez ont un rapport de 55 % chez la femme et de 60% chez l’homme.

Le sillon alogénien est le point de jonction de l’aile du nez et de la joue. Le triangle faible latéral se situe au-dessus de l’aile narinaire au niveau du prolongement postérieur du cartilage alaire. Le bord inférieur de la columelle dépasse normalement de 3 à 4 mm le bord inférieur de l’aile du nez de profil.

De face, le nez s’élargit progressivement de la racine au dorsum osseux, puis s’affine au niveau du dorsum cartilagineux pour s’élargir franchement vers la pointe.

Sheen décrit deux lignes symétriques et harmonieuses qui suivent le rebord orbitaire interne, l’arête nasale latéralement, et s’écartent pour se terminer sur les dômes . Une rupture de ces lignes rompt l’harmonie du visage.

La largeur des ailes du nez est égale idéalement à la distance entre les canthus internes (32 ± 4 mm). Cette largeur vaut 70 % de la hauteur du nez.

La distance entre les dômes est d’environ 8 mm. Elle détermine la largeur de la pointe du nez.

Sur une vue inférieure, la base du nez est triangulaire et percée de deux narines ovalaires à grosse extrémité postérieure, obliques et cernées par les bords des ailes narinaires convexes latéralement. Sur la ligne médiane, le lobule est d’une longueur équivalente à la moitié de la columelle. La base du nez est divisée en 3 parties séparées par :

– une ligne passant par le sommet des orifices narinaires

– une autre ligne passant par le point de divergence de la columelle.

La largeur du nez est égale a la distance intercanthale interne.

Variabilité interindividuelle

Toutes ces données constituent une base qu’il convient d’adapter selon chaque patient. Par exemple les reliefs et les angles du nez sont d’autant plus marqués qu’un revêtement cutané fin s’applique sur l’infrastructure sous-jacente.

Il éxiste également de nombreuses variations entre les ethnies  : pointe projetée et narines étroites chez le sujet caucasien , pointe peu projetée et narines obliques chez le sujet asiatique, pointe aplatie et narines larges chez le sujet noir. De même, la racine du nez est large et l’angle fronto-nasal peu marqué chez le sujet asiatique et le sujet noir.

Cependant , même si il paraît possible de définir le nez parfait dans ses dimensions et dans ses proportions ceci n’est en rien révélateur de la satisfaction post-opératoire du patient et/ ou du chirurgien …d ’autant plus que les outils d’ évaluation des résultats en chirurgie rhinoplastique sont rares.

Ces outils sont pourtant indispensables pour évaluer et comparer les différentes techniques chirurgicales entre elles.

Nous avons recensé dans la base Medline les publications traitant de l’ évaluation des résultats de rhinoplastie de 1970 à 2012 retrouvées grâce à la formule clé “rhinoplasty outcome evaluation  »   puis nous en avons extrait les méthodes les plus citées et les plus utilisées  d évaluation subjective et objective des résultats .

Nous avons retenu les éléments suivants afin de constituer notre outil d évaluation des résultats après rhinoplastie que nous avons organisé en éléments objectifs de mesure :  étude de la projection de la pointe (méthode de goode) ,  étude de la rotation de la pointe (angle nasolabial), étude de l’angle nasofacial,  étude des index frontaux (ratios entre distance inter-pupillaire , longueur du dorsum et largeur à la base des cartilages alaires )  et en elements subjectifs de mesure : le score de qualité de vie ( Rhinoplasty Outcome Evaluation )

Evaluation objective du nez

1. mesure de l angle nasolabial :

L’ angle nasolabial est défini comme l’angle formé par la columelle et la lèvre supérieure.

Fitzgerland et Nanda ont été les premiers à préciser les normes de l angle nasolabial dans la population caucasienne en 1992 . Une gamme de 90 à 120 °pour l’angle nasolabial est d’habitude exposée dans la littérature. 

D après Armijo et Al   , l’angle nasolabial idéal serait de 97,7°  (95,38-100,02)  pour la femme et pour l homme de 95,96 (93,39-98,53) .

Cependant , la mesure précise de l’angle nasolabial peut être source d’erreurs et de biais en raison des variabilités morphologiques individuelles et/ ou à cause d’erreurs dans le repérage des points fixes de repères .

De plus la mesure de l’angle nasolabial peut être biaisée par une position anormale du maxillaire supérieur ou une anomalie de la lèvre supérieure car celui ci dépend de la position de la columelle mais aussi de la lèvre supérieure .

C est pourquoi nous avons opté pour une mesure standardisée de l angle nasolabial chez nos patients dans le cadre de notre étude en nous appuyant sur la méthode de mesure décrite par Sporri.S et Al en 2004 

2. mesure de l angle nasofacial :

L angle nasofacial correspond à l angle formé  par la ligne verticale passant par la glabelle et le pogonion d une part et par la tangente au dorsum nasal d autre part.

La mesure de l angle nasofacial est utilisée chez certains auteurs  pour déterminer la projection idéale de la pointe puisque toute modification de la projection de la pointe du nez entraîne ipso facto une modification de l angle naso-facial. Idéalement il serait compris entre 36° et 40 ° ( 1,22,25) . L Evaluation de l’angulation nasofaciale doit systématiquement faire partie du bilan pré-opératoire car un geste à ce niveau peut parfois suffire à modifier l aspect d un nez apparemment hyper ou hypoprojeté.

Trois méthodes de mesure de l’angle nasofacial ont été proposées par Leach .

La méthode A mesure l ’angulation entre la ligne du dorsum et la ligne verticale joignant la glabelle au point médian entre la ligne alaire et subnasion .

La ligne du dorsum relie le nasion et la pointe du nez en traversant une éventuelle bosse osseuse.

La méthode B utilise comme verticale la droite passant par la glabelle et le pogonion : c est la méthode la plus utilisée en pratique .

La méthode C utilise la ligne verticale qui relie le nasion au menton.

Ici , nous utiliserons la méthode B car c est celle qui est le moins source d erreur car elle ne tient pas compte du comblement ou du creusement de la racine du nez qui peuvent altérer la mesure de l angle nasofacial .

La valeur idéale de l’angle nasofacial est de 36° 

3.mesure de l’indice de Goode

La méthode de Goode  est basée sur une analyse trigonométrique de l ensemble du nez . La technique de mesure est un peu fastidieuse mais elle repose sur une analyse globale des dimensions nasales . Une première droite verticale est tracée entre le nasion et le sillon alaire , une deuxième , perpendiculaire à celle là passe par la pointe du nez.

L’ indice de Goode est ainsi calculé : on définit 3 points : B ( nasion) , A ( projection de C sur la ligne nasion- bord latéral du pied d aile  )

L indice de Goode est calculé par le rapport AC/BC.

Un indice de Goode entre 0,55 et 0,6 correspond à une projection normale.

Un indice supérieur à 0,6 correspond à une hyperprojection et inférieur à 0,55 à une hypoprojection.

La valeur idéale de l indice de Goode est de 0,59 

Evaluation subjective du nez 

a) mesure de la qualité de vie spécifique au nez par le Rhinoplasty Outcome Evaluation ( score d’ Alsarraf )

L’évaluation quantitative de la qualité de vie pré et post op est devenu un standard en médecine depuis une dizaine d années , notamment en chirurgie.

Cependant en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique l étude de la satisfaction des patients est un domaine de recherche complètement négligé avec peu d instruments de mesure validés  et ceci malgré que dans cette discipline chirurgicale plus que dans les autres la satisfaction des patients soit entièrement subjective .

De nombreux travaux ont eu pour objectif  de mettre au point un questionnaire reproductible , validé et fiable permettant de mesurer la satisfaction pré et post-opératoire des patients  et ainsi d ’ améliorer l évaluation de la qualité de vie et de l estime de soi des patients qui se faisait de manière très simpliste auparavant et non reproductible.

L’utilisation d un questionnaire reconnu et reproductible est très profitable car elle permet de standardiser l évaluation pré et post opératoire des patients afin de comparer plusieurs techniques entre elles.

Alsarraf et Al ont été les premiers à présenter et à tester un outil d évaluation fiable , cohérent , avec une méthode valide pour la chirurgie plastique faciale et notamment la rhinoplastie 

Le Rhinoplasty Outcome Evaluation ( ROE) est un questionnaire standardisé permettant de mesurer quantitativement la qualité de vie pré et post opératoire des patients ayant bénéficié d une rhinoplastie .

Ce questionnaire est composé de 6 questions qui recouvrent trois domaines de la qualité de vie : physique , mental / émotionnel et social.

L inclusion de ces trois domaines est recommandée par la litterature médicale pour les scores de qualité de vie.

Chaque question est cotée  de 0 à 4 . Le score obtenu est rapporté sur une échelle de 0 à 100 en le divisant par 24 et en le multipliant par 100. 

Rhinoplasty outcome Evaluation

A) Appréciez vous l apparence de votre nez ?

0  pas du tout

1  un peu

2  modérément

3  beaucoup

4  complètement

B) Arrivez vous à respirer par le nez ?

0  pas du tout

1  un peu

2  modérément

3  bien

4  complètement

C) Selon vous votre entourage apprécie t il l apparence de votre nez ?

0  pas du tout

1  un peu

2  modérément

3  beaucoup

4  complètement

D) Pensez vous que l apparence de votre nez limite vos activités sociales et professionnelles ?

0  toujours

1  souvent

2  parfois

3  rarement

4  jamais

 E) Pensez vous que l apparence de votre nez est au mieux de ce qu elle peut être ?

0  pas du tout

1  un peu

2  modérément

3  beaucoup

4  absolument

F) Voulez vous modifier chirurgicalement l apparence ou la fonction de votre nez ?

0  absolument

1  oui

2  possiblement

3  probablement pas

4  non

L analyse des résultats se fait comme suit :

Score 0 à 25 et 25 à 50 : échec de la procédure

            25 à 50 : bon résultat

            50 à 75 : excellent résultat